[별지 제4호 서식] 한시적 양육비 긴급지원 연장 신청서 <개정 2022.1.10.>
한시적 양육비 긴급지원 연장[ ], 재개[ ] 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간	10일
성명	생 년 월 일
주 소	전화번호
연장·재개 사유 (해당 사항에 □ 체크해 주세요) □ 「긴급복지지원법」 제9조 제1항 제1호에 따른 지원을 받은 후에도 위기 상황이 지속되어 자녀의 복리가 위태롭게 되었거나 위태롭게 될 우려가 있는 경우 □ 지원대상 자녀 또는 양육비 채권자에게 장애가 있거나 중증 질환이 있는 경우, 질병 또는 상해로 2주 이상 입원하여 일상생활에 지장을 주거나 간병이 필요한 경우 □ 양육비 채권자가 손자녀를 양육하고 있는 (외)조부모인 경우 □ 난방, 전기, 수도 공과금의 연체 등으로 주거환경이 위태로운 경우 □ 양육비 채권자가 채무초과로 법원으로부터 개인회생결정이 되었거나 신용회복위원회의 채무조정결정이 된 경우 □ 기타 사유 :
양육비 긴급지원 대상자	신청인과의 관계	성명	생년월일	신청인과의 동거여부	건강상태 (장애ㆍ질병)	비고
위와 같이 한시적 양육비 긴급지원 연장·재개지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원) 귀중
신청인 제출서류	1. 양육비 채권자와 그 가족의 장애 여부, 질환 유무, 생활수준, 그 밖의 긴급지원의 필요성 등을 증명할 수 있는 서류 2. 계좌번호가 적힌 통장 사본	수수료 없 음
담당 직원 확인사항	- 국민기초생활수급자증명서 - 차상위계층확인서 - 한부모가족증명서	- 건강보험자격득실확인서 - 건강보험자격확인서 - 건강·장기요양보험료납부확인서	- 주민등록표 등본 - 부가가치세과세표준증명원 소득금액증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
* 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] 신청인	(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	조사ㆍ확인	□	결 재	□	결과통지
신청인		처리기관		처리기관		처리기관
	210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)